Adolescenti

Nella sessione precedente ho parlato di come l’essere umano può reagire al trauma, cioè ad un evento improvviso in cui la persona ha sviluppato un forte senso di impotenza e di minaccia la propria integrità, fisica e/o psicologica. Dai sintomi del disturbo post traumatico da stress emerge il blocco dell’elaborazione dell’evento che porta ad una disconnessione fra reazioni fisiche, emozioni e pensieri. La mancata integrazione dell’evento fa su che si creino associazioni fra tutto ciò che può ricordare il trauma e queste tre parti. Come se l’organismo, non avendo potuto integrare una scena del trauma, continuasse in maniera meccanica e sconnessa a metterla in scena.

Faccio questa premessa per introdurre la condizione purtroppo non così rara dell’abuso sessuale infantile mai elaborato.

Tricotillomania: questo nome così complicato identifica l’irrefrenabile bisogno di strapparsi capelli o sopracciglia. Fortunatamente  accade di rado che le due tipologie siano assieme, poiché spesso la parte del corpo colpita viene deturpata a causa di estirpazioni metodiche e ricorrenti.

Come funziona la tricotillomania

La tricotillomania funziona su due binari.

Da una parte c’è lo “strappamento” premeditato con una sensazione di piacere che non è legata solo al dolore della pelle, ma anche al tenere in mano e/o manipolare il pelo (in certi casi fino a mangiarlo). Dall’altra parte c’è il gesto automatico, ad esempio nei momenti in cui si deve prestare attenzione all’altro (come a scuola) o si è concentrati nei propri pensieri. Il risultato a lungo termine di quest’operazione è il graduale sfoltimento dei capelli con la comparsa di aree più danneggiate con alopecia. Per non parlare delle sopracciglia che a un certo punto non ricrescono più. Il DSM V (manuale di riferimento psichiatrico americano) lo inserisce fra i disturbi ossessivo-compulsivi, proprio per l’incapacità di stoppare questo comportamento.

Le conseguenze psicologiche della tricotillomania

Quando in studio arriva un adolescente o un adulto con un problema di tricotillomania, la prima cosa che penso è che il bagaglio che si porta dietro sia pesantissimo.

Spesso chi  soffre di questo disturbo può soffrire anche di depressione, ansia e/o disturbi alimentari. In generale, egli è comunque pervaso da un senso di vergogna per il suo comportamento. Essendo questo disturbo a esordio infantile o adolescenziale, questo può significare una marcata tendenza all’isolamento sociale, e nei casi più gravi una maggiore esposizione al bullismo.

La persona che mi trovo davanti avrà certamente fatto più e più volte esperienza della frustrazione e della non accettazione, perciò probabilmente si sarà adattata ad essa, prendendo misure cautelari.

Le impercettibili distanze con l’altro servono a mantenere in superficie la relazione e nello stesso momento anche il controllo di quello che accade.

In generale trovo fondamentale rispettare la giusta distanza del paziente, in questo caso servirà a ricostruire la storia della resistenza a tutti gli attacchi personali, a condividere le personali tecniche di coverage delle zone ripulite dai capelli, a deporre gli scudi per tirare un sospiro di sollievo dal mondo e un po’ alla volta sperimentare strategie di cambiamento.

Psicoterapia sulla tricotillomania

Nel lavoro su questo disturbo, esiste una fase iniziale per garantire alla persona il giusto spazio in cui poter riconoscersi i punti di forza su cui poter contare durante la terapia e rilevare quali momenti negativi possono aver inciso fino ad arrivare al problema.

Succesivamente, utilizzo strumenti di tipo cognitivo e di derivazione Sensory motor, per aiutare la persona a notare che cosa accade prima, dopo, durante la compulsione e lavoro in EMDR per abbassare il grado di attivazione sulla pulsione utilizzando gli episodi di compulsione e i ricordi negativi ad essi correlati.

Depressione

EMDR sul Disturbo Ossessivo

L’anoressia è una malattia inequivocabile. Chi ne soffre prova un intensa paura di prendere peso, la sua autostima è strettamente dipendente dal peso.  Per questo motivo adotta un regime alimentare via via sempre più ferreo. Questo disturbo colpisce in prevalenza le femmine, mentre la percentuale maschile è fra il 5 e il 10% rispetto il totale. Si tratta di una malattia subdola che ha radici genetiche evidenti ancora poco spiegate, sappiamo infatti che chi ha familiari di 1° grado con questa malattia ha una probabilità 11 volte superiore di diventare anoressico.

Nella mia pratica ambulatoriale su disturbi alimentari e anoressia,  ho osservato diversi casi in compresenza del disturbo depressivo o ossessivo compulsivo o di disturbi alimentari, in uno dei genitori o persino negli zii o nei nonni.

Come sappiamo il sintomo più evidente, che porta la famiglia a sviluppare un allarme, è il calo ponderale drastico causato da una dieta ipocalorica protratta nel tempo.

Quali sono i sintomi dell’anoressia nervosa?

Oltre al calo ponderale, nell’anoressia anche il corpo emette dei segnali di allarme che alla lunga divengono preoccupanti, ma questi a volte sono più visibili agli occhi dei curanti, poiché la famiglia può fare più fatica a collegarli alla denutrizione.

Questi sono:

• l’amenorrea

  (anche se nell’ultima versione del DSM ha perso il suo valore diagnostico in quanto non sempre si riscontra);

• l’osteopenia

  (riduzione del calcio nelle ossa) e l’osteoporosi, entrambi derivati dal prolungamento dell’amenorrea;

• gli squilibri elettrofisici,

  dovuti alla prevalenza di alcuni nutrienti rispetto ad altri, anche nei casi in cui oltre ad il cibo si rinuncia, oppure se ne usufruisce in quantità esagerata;

• la scarsa motilità intestinale   e quindi stitichezza e possibilità di fecalomi;

• lo sbilanciamento ormonale

  con perdita dei caratteri sessuali secondari, crescita di peluria in tutto il corpo e diradamento dei capelli;

• l’interruzione dello sviluppo sessuale

  anche irreversibile (ad esempio nel caso meno frequente di anoressia infantile, l’aspetto assunto in età adulta resta invariato, altezza compresa);

• la debolezza cardiaca

  con possibilità di infarto anche in giovane età.

Gli esordi dell’anoressia

I picchi di esordio sono due: verso i 12 anni (a volte anche prima) e verso i 18. Se tutto va bene il problema è notato, discusso e condiviso in famiglia e da quel punto in avanti parte la cura. Quando preso in tempo,  la cura può avvalersi di uno psicoterapeuta, un neuropsichiatra ed un nutrizionista. Queste ultime due figure possono essere reperibili anche sul pubblico, mentre solitamente l’intervento psicologico ambulatoriale si ferma alla diagnosi e al monitoraggio. Piano piano si recupera peso e la persona fa tesoro dell’episodio. Il lavoro psicologico svela le dinamiche personali, sociali o familiari che hanno facilitato l’esordio dell’anoressia, e quali sono gli strumenti personali idonei a combattere un’eventuale ricaduta.

La terapia dell’anoressia: dall’ambulatorio al ricovero nei casi più gravi

Quando ci si accorge troppo tardi del disturbo alimentare, la consapevolezza del pericolo si fa schiacciante. il genitore spesso spesso porta in ambulatorio il figlio recalcitrante e pronto a venire ai patti,  mercanteggiando le quantità di cibo allo scopo di rinviare la data della visita medica successiva. Chiaramente queste promesse non fanno altro che aggravare la situazione. Il peso perso a un certo punto porterà a una serie di sedute a stretto giro presso gli ambulatori del territorio per la cura dei DCA. Fino ad arrivare a un ricovero per il figlio e quindi, se si tratta di minore, per tutta la famiglia. Questo agli occhi dei genitori sembra rappresentare il passo certo verso la guarigione del figlio anoressico. Spesso però agli occhi del figlio la degenza avrà l’aspetto a metà fra un carcere e un campo di addestramento dove sarà costretto a ingrassare senza controllo.

In verità durante la degenza specialistica inizia tutto un percorso attorno al paziente, sia psicologico che alimentare. Potremmo usare come metafora l’utero materno, dove ci si prepara per una seconda volta al mondo esterno, nutriti nel corpo e nella psiche. In questa fase finalmente il genitore può sentirsi sgravato dal peso di dover “salvare” il proprio figlio, lasciandolo in mano a curanti che sanno il fatto proprio.

Il vissuto del ricovero nel paziente

Quando lavoravo in ospedale guardando le interazioni fra i pazienti appena arrivati e il resto delle persone mi veniva sempre in testa una scena da film: immaginavo che questi ragazzi giacessero immobili sul fondo di una piscina e da quel luogo così innaturale tentassero di capire le parole di chi dal bordo urlava loro di uscire.

Il deperimento del corpo da una parte porta a un distacco da tutto e tutti, ma dall’altra, quella meno visibile, porta al raduno di tutte le energie mentali per pensare al cibo e tentare di controllare la dieta.

Il vissuto del ricovero nei genitori

Nel frattempo il genitore torna a respirare per un po’ fino a quando si giunge alla data di dimissione e qui le reazioni della famiglia e del figlio possono essere davvero molto contrapposte. Se quest’ultimo può viverla come una specie di scarcerazione, il genitore può essere terrorizzato all’idea di dover gestire i sintomi di controllo sul cibo da solo. Dovranno almeno in parte ricrearsi i ritmi sicuri dei pasti che il giovane paziente condivideva assieme agli altri ricoverati e ai curanti.  Inoltre è bene iniziare quanto più possibile una psicoterapia, proprio perché i “demoni” dell’anoressia sono sopiti ma non del tutto sconfitti.

La psicoterapia dell’anoressia

In collaborazione tra psicoterapeuta, medico e nutrizionista possiamo assistere al rifiorire della persona, anche se ‘occorrerà del tempo per recuperare il tempo perso.’ Voglio usare questo gioco di parole per spiegare come l’anoressia non rappresenti solo un problema sul peso, ma anche un blocco nello sviluppo psicosociale che inevitabilmente porta a un ritardo. Più tempo si è stati anoressici è più ritardo si è accumulato.

È perciò abbastanza normale assistere a crisi adolescenziali in pazienti di 20 anni e più durante la psicoterapia.

Non solo, ma anche le relazioni sentimentali spesso prima della malattia sono inesistenti, proprio perché il corpo denutrito porta a una diminuzione di libido e quindi di attrazione verso l’altro. Perciò tutto dopo la malattia risulta abbastanza nuovo e fonte di ansia.

Proprio per questo, onde evitare ricadute è molto importante concentrarsi sulle esperienze e sull’autonomia.

Bulimia

Lavorando da 20 anni con i disturbi alimentari e Bulimia, ho potuto osservare da vicino quali sono quei fattori presenti in ogni persona che ne soffre e quali invece a volte possono non esserci e diventare un segnale prognostico positivo, (come ad esempio, un livello di perfezionismo gestibile o un rapporto coi familiari più funzionale).

La Bulimia, ad esempio ha alcune similitudini con l’anoressia ma anche profonde differenze rispetto la percezione di sé e del proprio sintomo.

Partiamo dagli aspetti in comune con l’anoressia:

• La paura di ingrassare
• L’immagine corporea deformata
• L’autostima oscillante in base al peso

Inoltre, secondo il DSM V, la bulimia è caratterizzata da:

• Ricorrenti abbuffate almeno 1 volta alla settimana per 3 mesi.
• Sensazione di perdita di controllo durante le abbuffate.
• Strategie compensatorie dopo le abbuffate:
  • Vomito
  • Lassativi
  • Diuretici
  • Esercizio fisico convulso

Gli eventi scatenanti

Solitamente questo la bulimia  inizia in tarda infanzia o adolescenza e può essere scatenato anche da un evento stressante a volte talmente grave da poter essere definito trauma:

• Problematiche famigliari
• Difficoltà relazionali
• Difficoltà scolastiche
• Bullismo
• Violenze fisiche o sessuali
• Abusi sessuali
• Lutti gravi

Per il resto sul piano psicologico ciò che caratterizza la bulimia e la distingue dall’anoressia è il caos emotivo e il senso di vergogna a causa della propria immagine e dell’uso delle suddette “strategie compensatorie” all’alimentazione.

Inoltre la bulimia al contrario dell’anoressia è invisibile.

Chi ne soffre difficilmente è sottopeso e quando lo raggiunge non arriva quasi mai a cali preoccupanti. Tutto avviene di nascosto. A volte l’abbuffata è organizzata, altre volte no. Il resto avviene per lo più in una stanza chiusa a chiave. Ci sono casi in cui i genitori o il partner non lo scopriranno mai. Io stessa in alcuni casi sono venuto a saperlo dopo molto tempo in terapia.

Bulimia : Non è facile confessarlo.

Ci vuole coraggio, tanto coraggio, per dire all’altro che la persona che ha davanti è solo un involucro di qualcosa di più molle, indefinito e poco domabile. Si dà per certo che là fuori nessuno lo accetterà.

Eppure aprirsi è un passo essenziale per guarire.

Successivamente in terapia si fa squadra per arginare la pulsione, combattere la dipendenza dal vomito e infine a regolare le emozioni.

Questo passaggio è fondamentale, perché l’abbuffata funziona come un salva vita emozionale di fronte a un sovraccarico emotivo. L’aumento della serotonina a causa dell’apporto dei carboidrati assieme alle endorfine dovute al vomito porta a una sorta di ripristino emotivo che parte da uno stato di relax molto simile a quello successivo a una sessione di jogging.

Possiamo parlare quindi di una dipendenza dal vomito, motivo per il quale bisognerebbe sentirsi molto orgogliosi di sé per tutto quello che si mette in atto allo scopo di sconfiggerla, ma ciò non sempre avviene a causa dei vissuti fallimentari nei confronti del corpo e del peso.

La paura dell’aereo può nascere dopo un volo non necessariamente turbolento ma che è stato codificato come “problematico” dal nostro cervello a causa della reazione di ansia sviluppata in seguito. Basta lo sguardo un po’ smarrito di una hostess (magari al suo primo volo) per evitare gli aeroporti anche per decine di anni… Fobia specifica

Come si struttura la paura dell’aereo.

Il cervello registra: aereo = disagio psicofisico, disagio psicofisico = pericolo e quindi per proprietà transitiva: aereo=pericolo.
Per arrivare a sciogliere questa formula il trattamento proposto è quello descritto nella sessione precedente.
Si può tornare a volare dopo anni di rinunce? Sì, si può.

A dire la verità io stessa per qualche anno ho sofferto di aviofobia, a causa di un volo un po’ tremolante ma del tutto sicuro. Quando grazie alla psicoterapia e qualche goccia di Xanax tornai a volare mi accorsi che senza l’ansia tutto era piuttosto normale. Mi resi quindi conto di quanto tempo avevo perso evitando di prendere gli aerei.

Alla vacanza successiva evitai lo Xanax, sostituendolo con un utilissimo libro di un collega, Luca Evangelisti, dal titolo “Mai più paura di volare”, che descrive con grande franchezza tutto quello che succede in aereo. Ciò mi riempì di coraggio. Trasformai così un’esperienza terrificante in una riscoperta divertente,  a partire dal finestrino panoramico per finire al mirabolante water con risucchio, meraviglia delle meraviglie…

Trattare la paura dell’aereo in prima persona.

Recentemente ho fatto esperienza di accompagnamento di un mio paziente sull’aereo, lo step finale nella risoluzione della fobia dei mezzi di trasporto, e devo dire che è stata una delle esperienze più gratificanti della mia vita.

HIKIKOMORI: Adolescenti in ritiro sociale

Questo termine giapponese significa “evaporato”, e descrive perfettamente l’idea della scomparsa dell’adolescente dal mondo, ma nello stesso tempo dà idea dell’evanescenza con cui questi ragazzi affrontano le responsabilità della vita.

La prima volta che sentii parlare di questo fenomeno fu 15 anni fa e l’eco proveniva dal Giappone, ai miei occhi una terra piena di tradizioni affascinanti, ma anche ipertecnologicizzata e per certi aspetti  spersonalizzata. Mai avrei pensato di parlare di Hikikomori in Italia. Adolescenti in ritiro sociale: il fenomeno è arrivato anche da noi, a causa di come è cambiata la famiglia e la società.

Forse davvero per certi aspetti stiamo diventando sempre più simili ai giapponesi…

CHE COSA SIGNIFICA HIKIKOMORI

Per definizione si tratta di un ritiro sociale prolungato (almeno sei mesi) con esordio in adolescenza che porta all’abbandono scolastico.

L’Hikikomori nasce da una combinazione di fattori.

Da una parte la mancanza di conflitto e la resa famigliare verso il figlio, che per reazione collaterale non riesce più ad affrontare il conflitto al di fuori della famiglia.

Dall’altra l’ipertecnologia che connette tutto e tutti in una rete priva di linguaggio emotivo e di intenzione.

L’adolescente entra nella gabbia e butta la chiave, non desidera più niente che non sia materiale, ha paura di tutto perciò preferisce non crescere.

Ruggisce ai genitori perché in questa relazione lui si dà l’illusione di poter ancora controllare qualcosa ed essi gli s’inchinano per la sotterranea paura che lui possa morire.

hikikomori: adolescenti in ritiro sociale

COME AIUTARE GLI HIKIKOMORI

Trovo difficile che un Hikikomori chieda aiuto da solo. È più probabile che siano i genitori a farlo e questo ovviamente può ostacolare l’alleanza terapeutica. Per questo propongo almeno nella fase iniziale della psicoterapia la web therapy, perché appunto si svolge nel suo canale preferenziale: internet. Successivamente sarebbe opportuna la terapia domiciliare e infine quella in studio.

Quando si subisce un evento traumatico?

Quando un evento non è elaborato a causa della drammaticità oggettiva oppure dall’impatto sulla psiche (cioè sull’insieme delle sue credenze e dei suoi ricordi). Non è necessario che la persona sia esposta direttamente, è sufficiente venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto a un amico o al proprio partner, oppure ascoltare più e più volte la versione cruenta da parte di un terzo. Basta questo per mettere la persona di fronte la morte, o la minaccia di morte, ma anche al pericolo per l’integrità personale.

-stress post traumatico

Cosa succede quando subiamo un trauma?

Dentro di noi avviene un non elaborato, cioè viene a mancare la connessione fra ricordo, pensiero, emozione e reazione fisiologica.

Quando la psiche non è abbastanza “resistente”, oppure quando l’evento assume qualità catastrofiche o percepite come tali, inizierà una serie di sintomi che si attenueranno col tempo, ma fino a un certo punto. -stress post traumatico

Disturbo da stress post traumatico.

Si parla di DSPT quando questi sintomi permangono per almeno un mese.

L’emozione predominante è la paura.

La vittima continua a rivivere il trauma giorno dopo giorno.

A causa del cortocircuito psico-fisiologico emergono dei sintomi che possono inficiare la qualità della vita anche gravemente:

• Immagini mentali, pensieri spiacevoli
• Incubi
• Flash back: disagio psicologico e reattività fisiologica che possono portare alla perdita della consapevolezza di dove o quando ci si trova. Esso si attiva quando ci si avvicina:
  • a pensieri ed emozioni che ricordano il trauma
  • a situazioni o oggetti o persone che ricordano il trauma
• Evitamento delle situazioni, degli oggetti o delle persone che ricordano il trauma
• Soppressione dei ricordi e delle emozioni negative intense legate all’evento tramite uso di sedativi, alcool, droghe oppure la compulsione lavorativa o sessuale
• Difficoltà ad addormentarsi
• Difficoltà di concentrazione
• Iper vigilanza

-stress post traumatico

E adesso passiamo alla ferita del sé.

Oltre alla paura possono svilupparsi altri sentimenti negativi, come la rabbia per se stessi, sia che l’evento traumatico sia dipeso dalla persona, sia che essa sia mera vittima degli eventi. Esiste infatti una sindrome denominata “del superstite” che compare nelle persone quando sono le uniche a salvarsi, che porta sentimenti di colpa e di ingiustizia per l’immeritata salvezza rispetto alle altre vittime. Anche la visione degli altri può mutare, a volte per via della difficoltà di relazione che si sviluppano in seguito ai comportamenti di evitanti, a volte per l’invidia che può svilupparsi verso “chi non è stato toccato da un fato vendicativo che ci ha preso di mira”.

Quando la ferita del Sé non riesce a rimarginarsi, la persona può sviluppare un episodio depressivo.

-stress post traumatico

Stress post traumatico: La terapia Emdr

Al di là della terapia farmacologica che può attenuare i sintomi depressivi e dare respiro nella percezione degli eventi, una psicoterapia può fare moltissimo per risolvere i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Di seguito riporto quali passaggi cruciali portano l’elaborazione del trauma in terapia:

• Provvedere a un luogo sicuro fra paziente e terapeuta che porti gradualmente ad abbassare le difese e la tendenza
• La presa in carico dei sintomi psicologici con una valutazione delle risorse personali;
• La narrazione dell’episodio depressivo più e più volte durante il percorso da parte del paziente (questo porta ad arricchire di significati più digeribili l’evento);
• L’introduzione del trauma come parte della storia del paziente (poiché spesso i pazienti tracciano una linea spartiacque fra la vita prima e quella dopo, e questo non fa che indebolire il senso di identità della persona);
• L’elaborazione del vissuto tramite l’uso di tecniche sicure come emdr e la mindfulness;
• Il problem solving “a due teste” su tutti gli ostacoli che il ricordo traumatico pone nella vita della persona.

Nel test dell’albero, un test grafico che viene utilizzato per avere un quadro generale dello sviluppo della personalità, se la persona ha subito un trauma solitamente disegna un tronco con una sorta di buco cavo in mezzo. In seguito alla terapia il disegno non cambia, ma quel buco spesso si riempie di venature e in qualche caso anche di animaletti.

Dopo il percorso terapeutico il trauma, come quel buco, si riempie di significato, accoglie nuove forma di vita e identifica l’albero in mezzo agli altri alberi.

DERMATITE ATOPICA

Ho scelto di lavorare con pazienti affetti da questa malattia, con profonda ammirazione per l’immenso coraggio di chi ne soffre nell’affrontare il quotidiano in questa prigione di dolore.

Inoltre, sebbene essa abbia origini genetiche, presenta anche fattori di mantenimento di tipo psicologico e per noi psicologi rientra nella categoria delle psicosomatosi  in quanto peggiora con lo stress.

Che cos’è la dermatite atopica.

La dermatite atopica è una manifestazione cutanea improvvisa con carattere infiammatorio e doloroso, e comporta una desquamazione che causa un rossore visibile.

Essa compare in infanzia e chi ne soffre è destinato a conviverci sino in vecchiaia anche se, come molte malattie a carattere allergico, tende a calmierarsi con l’età. Se pensiamo però a quanto spesso sia concatenata la dermatite ad altre patologie di tipo allergico, dobbiamo immaginare per chi ne soffre una cartella medica variegata. L’esperienza di malattia si può inoltre palesare improvvisamente e occupare spazi altrimenti dedicati ai propri interessi e alla propria crescita personale.

Influenza psiche-corpo nella dermatite atopica.

Sul piano psicologico sembra esserci un collegamento tra questa malattia e un tipo di personalità che per evitare l’abbandono da parte dell’altro evita il conflitto diretto.

Perciò la psiche interviene più volte nell’andamento della dermatite.

Quando non si riesce a tollerare il confronto con l’altro, esso diventa fonte di stress. Quest’ultimo a sua volta farà aumentare la reazione allergica da parte del corpo ed essa farà aumentare lo stato di imbarazzo dovuto al rossore che sottolineerà il disagio di fronte all’interlocutore. Oltre all’arrossamento evidente esiste una serie di situazioni considerate molto imbarazzanti che i pazienti tendono a sabotare precludendosi momenti importanti nella relazione con l’altro. Ad esempio si tende a evitare la vicinanza fisica o l’abbraccio con persone conosciute da poco per paura che le squame “sporchino” i vestiti.

In altri casi invece al contrario si tace sul dolore che può dare un abbraccio nei giorni di maggiore stress per non ferire l’altro: a denti stretti, ingoiando un dolore compagno di vita, ma non per questo più comprensivo.

Psicoterapia con pazienti con dermatite a topica.

Il lavoro con pazienti con dermatite deve intervenire sulla stima di Sé, sull’assertività, ma anche sull’esame di realtà. Per questo oltre la terapia dialettica uso anche tecniche come l’Emdr per abbassare l’attivazione difronte a situazioni sociali stressanti. Inoltre, è molto importante liberare dalla colpa il paziente, perché purtroppo può accadere che egli, proprio perché a conoscenza dell’origine psicosomatica, si accusi di incapacità. Le modalità di intervento sono due: la principale è la psicoterapia individuale ma ritengo molto utile anche la psicoterapia di gruppo, specialmente per il confronto sulla malattia che altrimenti non avverrebbe, poiché come abbiamo visto è molto difficile che chi ne soffre esca allo scoperto dichiarandolo al mondo

Quando penso alla psicoterapia con pazienti affetti da dermatite mi viene in mente una vecchia immagine dove un topolino si guarda allo specchio ma al posto della sua immagine vi è riflesso un leone.

Depressione

Ciò che descriverò ora non si applica a tutte le famiglie che vedo, perché ogni famiglia e ogni adolescente ha la sua storia.

Quello di cui sto per parlare è una generalizzazione, ma nasce da una profonda riflessione da psicoterapeuta, fatta assieme ai miei colleghi durante le supervisioni e dai  fatti di cronaca che imperversano sempre più sulle testate giornalistiche.

-genitori e adolescenti-

Come è cambiata la famiglia nel tempo.

In questi ultimi 40 anni la famiglia ha sperimentato livelli di fragilità sempre più profondi.

Se prima i ruoli erano ben definiti dalla società e dai grandi eventi, successivamente, in un clima di possibilismo, la bussola si è persa e con essa anche il senso di identità individuale e famigliare. Certo un tempo la rigidità lasciava ben poco spazio alla creatività personale, però forniva una serie di comportamenti e rituali sui quali si potevano strutturare le personalità dei figli. Oggi questo accade poco, inoltre spesso c’è un eccesso di immedesimazione emotiva da parte del genitore e viene a mancare la distanza sana fra genitore e figlio. Durante l’infanzia si sviluppa un eccessivo allarme per tutti i normali conflitti che il figlio vive con i pari o con gli insegnanti. Perciò il carattere viene determinato più in base alla pressione esterna alla famiglia che a quella interna. Viene a mancare il conflitto funzionale, cioè quella discussione fra genitori e figli, che termina con una costruzione oppure in un’esplosione.

“Genitori e adolescenti”

Cosa determina il cambiamento della famiglia sullo sviluppo psicologico del figlio.

Prendiamo il primo caso, la mancanza di conflitto sano. Possiamo immaginare una sorta di colla che appiccica tutti i membri della famiglia e che trattiene qualsiasi movimento. In apparenza va tutto bene, in sostanza nessuno dichiara apertamente quello che pensa, le regole non servono perché tanto bene o male non si oltre passerebbero mai o al contrario si trasgredirebbero sempre.

Questo purtroppo al di fuori della famiglia porta a grandissime difficoltà di tolleranza di tutte quelle situazioni di confronto non solo coi pari, ma anche con gli insegnanti e tutte le figure di riferimento adulte. Purtroppo a volte il disagio viene letto in chiave allarmistica e la famiglia si pone in difensiva nei confronti del mondo esterno,  trasmettendo al figlio che il problema sia più grande di lui.

Prendiamo adesso in considerazione il fenomeno dell’esplosione emotiva.

L’esplosione emotiva è una reazione spropositata di fronte a una discussione in cui non si riesce a controllare la rabbia. Essa si manifesta con urla, agitazione motoria ma anche col pianto, come spesso avviene con le femmine. Per capire come funziona dobbiamo pensare al cervello dell’adolescente e alla sua corteccia prefrontale ancora immatura. Questa particolare regione è deputata alla valutazione delle azioni a lungo termine e quindi responsabile del pensiero che noi mettiamo fra l’impulso e l’azione. Dobbiamo anche sapere che sebbene di per sé l’esplosione emotiva sia poco funzionale, essa è anche una forma di comunicazione in adolescenza e avviene prevalentemente dentro la famiglia. Al suo termine lascia strascichi emotivi negativi, ma in verità è proprio ciò che ruota attorno ad essa che determina il suo potenziale distruttivo.

Esplosione emotiva: come trattarla.

Pensando a questa perturbazione tipica dell’adolescenza, mi viene sempre in mente una mia amica infermiera che durante un colloquio a tutto volume con un utente particolarmente agitato iniziò a rispondere con un tono sempre più basso, fino a quando per forza il suo interlocutore dovette abbassare la voce per sentirla.

Questo esempio è furbo, anche se ovviamente alla lunga poco replicabile, ma trovo che sia il suo principio ad essere molto prezioso: ad ogni situazione possiamo reagire in mille modi diversi.

In psicoterapia ritengo perciò importante capire cosa succede prima e dopo l’esplosione.

Ad esempio prima dell’esplosione: la famiglia ha consentito ad altre forme di comunicazione? I genitori assumono un atteggiamento calmo oppure loro per primi utilizzano l’esplosione emotiva per comunicare?

Ad esempio dopo l’esplosione: c’è possibilità di riparlare di quanto avvenuto? I familiari sono intervenuti reprimendo il comportamento sul momento o successivamente? La famiglia tende a identificare il figlio con le sue esplosioni (ad es: sei fatto così non c’è niente da fare)?

Tutte queste domande e molte altre sono fondamentali per capire quale solco traccerà l’esplosione nell’andamento familiare.

Bisogna in buona sostanza capire cosa fa la famiglia dell’esplosione emotiva, cioè quale cornice gli darà per chiederci se essa sarà la migliore o ci sarebbe stato di meglio.

Ricordiamoci sempre che un brutto quadro con una signora cornice può diventare un oggetto di valore. -genitori e adolescenti-

Quali variabili psicologiche e sociali determinano le esplosioni emotive -genitori e adolescenti-.

Sintetizzare qui le ragioni sottostanti alle esplosioni emotive è impossibile, ma ci tengo a riportare a grandi linee quali sono le massime perturbazioni incontrate da un adolescente di oggi e le sue conseguenze.

• Mancanza di conflitto sano prima in casa e poi fuori, con i pari.
• Mancanza dei ruoli definiti all’interno della famiglia e perdita del riconoscimento dei ruoli degli adulti al di fuori di essa: ciò a sua volta causa serie difficoltà di rapporto con i professori, allenatori e adulti in generale.
• Cattiva gestione delle separazioni e dei divorzi, con accuse reciproche e ghosting da parte del genitore che se ne va.
• Bullismo e cyber bullismo.
• Incapacità di tollerare le frustrazioni esterne e riversamento sui genitori della rabbia conseguente.
• Mercificazione della sessualità, come moneta di scambio sociale.
• Super investimento nell’immagine di sé.
• Disprezzo dell’immagine di sé a causa del fallimento nel confronto con le icone social.
• Uso del corpo per esprimere emozioni tramite:
  • Autolesionismo
  • Anoressia
  • Vigoressia (eccessiva preoccupazione del proprio vigore fisico).
  • Tatuaggi e piercing praticati compulsivamente.
• Depressione reattiva da:
  • esperienze fallimentari coi pari e con la scuola non elaborate;
  • mancanza di piacere verso la vita in quanto mai conquistata perché essendo tutto concesso dalla famiglia da sempre, perde di valore;
  • conflitto disfunzionale fra i genitori e fra essi e i figli.

• Utilizzo di sostanze psicoattive, come moneta sociale, ma anche come sedativo emotivo all’ansia di affrontare il mondo, con la fregatura che a lungo termine oltre a provocare cali nella prestazione della memoria, può portare a ridurre drasticamente la produzione della serotonina, per cui :
  • Depressione
  • Irritazione e rabbia
  • Disturbi del sonno ecc..

Prospettive di cambiamento in terapia.

Certo l’adolescente di oggi non nasce fortunato, però c’è un gran margine di lavoro per poterlo aiutare a diventare un adulto più forte. Un percorso articolato che deve avere uno spazio dedicato alla famiglia, per aiutarla a ristabilire una routine sana. Che i ruoli tornino a caposaldo delle interazioni, ma soprattutto che venga riconosciuto il principio di autoregolazione del figlio. Con esso si intende una sorta di equipaggiamento di “sopravvivenza psicologica” che ogni essere umano ha in dotazione e che consente di elaborare autonomamente le esperienze e ad apprendere da esse.

Questo principio è anche il fondante della psicoterapia con l’adolescente, che è prima di tutto una persona.

La presa in carico dell’adolescente comporta la comunicazione con i genitori con sedute una tantum, ma in caso di gravità dei sintomi è necessaria una presa in carico della coppia da parte di un collega in collaborazione, per un percorso più a carattere psico-educativo che accompagni la famiglia nel cambiamento del figlio.

-genitori e adolescenti-

Il disturbo disforico premestrual fino a poco tempo fa era considerato una sorta di leggenda metropolitana, sostenuta dal fatto che i primi studi riportavano percentuali significative bassissime fra le donne, forse per la scarsa divulgazione della diagnosi, oppure per la tendenza tutta al femminile a normalizzare la sofferenza come inevitabile fenomeno del ciclo di vita. Nella penultima edizione del Diagnostic Statistic Manual V questo disturbo è enumerato fra i disturbi depressivi, il che ci dice molto dell’incidenza del Disturbo Disforico Premestruale o DDPM nella qualità della vita delle donne.

Ma vediamo da vicino di cosa si tratta.

Per DPPM intendo una costellazione di sintomi presenti nel periodo precedente l’inizio del ciclo come ad esempio:

• Depressione
• Irritabilità
• Rabbia
• Labilità affettiva
• Ritenzione idrica
• Dolore muscolare
• Difficoltà di concentrazione
• Variazione dell’appetito e del sonno
• Diminuzione degli interessi
• Letargia

Almeno 5 di questi devono essere presenti e non deve mancare uno o più dei sintomi umorali.

Nella mia esperienza, l’80% circa delle pazienti con depressione portavano un aggravamento dei sintomi in fase premestruale, ma solo 2 pazienti su 10 nonostante sapessero di cosa si trattasse erano consapevoli di soffrirne.

Il disturbo disforico premestruale può attenuarsi molto, e in alcuni casi scomparire, tramite la psicoterapia grazie a diversi strumenti messi a punto nel tempo:

• Psico-educazione sul DDPM (cos’è, come funziona, quali integratori utili)
• Monitoraggio sui cicli mestruali
• Monitoraggio e rielaborazione dei pensieri disfunzionali
• Presentazione del modello cognitivo su come funziona l’ansia e la depressione in DPPS
• Collaborazione col ginecologo di riferimento

Il binge eating disorder (BED), o disturbo dell’alimentazione incontrollata, è molto simile alla bulimia, ma non presenta le condotte compensatorie.

Il sintomo prevalente è l’abbuffata, che deve comparire almeno una volta la settimana per 3 mesi. Rispetto agli altri disturbi della nutrizione è molto più diffuso fra i maschi (circa il 40% della popolazione totale).

Secondo il DSM V l’abbuffata è un’ingestione di cibo in un determinato periodo di tempo la cui quantità supera quella che la maggior parte degli individui ingerirebbero nello stesso tempo.

Un po’ complicato come concetto ma migliore delle definizioni presenti che lasciavano all’individuo la propria personale definizione di abbuffata (Russel, 1979).

Inoltre come accade spesso in Bulimia, essa  è caratterizzata dalla solitudine e porta a sentimenti di perdita di controllo e vergogna e solitamente avviene fuori pasto, con cibo caratterizzato da basso valore nutritivo ma alto tasso calorico. A differenza della Bulimia, dove le abbuffate peggiorano a seguito dalle restrizioni caloriche, nel BED questo fenomeno non esiste: dieta o meno ci si abbuffa lo stesso.

Il risultato è un Indice di massa corporea BMI preoccupante che porta a un problema fisico ad alto indice di mortalità: l’obesità.

Ma cosa succede nella psiche di chi ha un BED?

È stato osservato come chi soffre di questo disturbo mostra un tipica  personalità organizzata sulle seguenti dinamiche:

• Paura delle critiche
• Incapacità di gestire le frustrazioni
• Tendenza a rifugiarsi in fantasie irrealizzabili
• Visione di sé in bianco e nero: o si è bravissimi o falliti
• Negazione del pericolo di morte

Questa tipologia di personalità deve poi fare i conti con gli inconvenienti della vita che la porteranno a sviluppare il BED.

I fattori che mantengono il disturbo e ostacolano la guarigione sono:

• I commenti negativi della gente sull’aspetto fisico.
• Le dinamiche familiari e di coppia.
• La presenza di altri disturbi alimentari o obesità all’interno del nucleo familiare.

Inoltre il corpo così ingombrante spesso rappresenta una difesa dall’altro, ma anche un modo per mantenere la relazione coi propri familiari, più simile a quella fra bambino e genitori.

Il lavoro con il paziente BED deve necessariamente avvalersi di una collaborazione con un nutrizionista che monitori e suggerisca strategie alimentari alternative. Inoltre, come in Bulimia è necessaria una presa d’atto delle emozioni che sottendono l’alimentazione.

Tricotillomania: questo nome così complicato identifica l’irrefrenabile bisogno di strapparsi capelli o sopracciglia. Fortunatamente  accade di rado che le due tipologie siano assieme, poiché spesso la parte del corpo colpita viene deturpata a causa di estirpazioni metodiche e ricorrenti.

Come funziona la tricotillomania

La tricotillomania funziona su due binari.

Da una parte c’è lo “strappamento” premeditato con una sensazione di piacere che non è legata solo al dolore della pelle, ma anche al tenere in mano e/o manipolare il pelo (in certi casi fino a mangiarlo). Dall’altra parte c’è il gesto automatico, ad esempio nei momenti in cui si deve prestare attenzione all’altro (come a scuola) o si è concentrati nei propri pensieri. Il risultato a lungo termine di quest’operazione è il graduale sfoltimento dei capelli con la comparsa di aree più danneggiate con alopecia. Per non parlare delle sopracciglia che a un certo punto non ricrescono più. Il DSM V (manuale di riferimento psichiatrico americano) lo inserisce fra i disturbi ossessivo-compulsivi, proprio per l’incapacità di stoppare questo comportamento.

Le conseguenze psicologiche della tricotillomania

Quando in studio arriva un adolescente o un adulto con un problema di tricotillomania, la prima cosa che penso è che il bagaglio che si porta dietro sia pesantissimo.

Spesso chi  soffre di questo disturbo può soffrire anche di depressione, ansia e/o disturbi alimentari. In generale, egli è comunque pervaso da un senso di vergogna per il suo comportamento. Essendo questo disturbo a esordio infantile o adolescenziale, questo può significare una marcata tendenza all’isolamento sociale, e nei casi più gravi una maggiore esposizione al bullismo.

La persona che mi trovo davanti avrà certamente fatto più e più volte esperienza della frustrazione e della non accettazione, perciò probabilmente si sarà adattata ad essa, prendendo misure cautelari.

Le impercettibili distanze con l’altro servono a mantenere in superficie la relazione e nello stesso momento anche il controllo di quello che accade.

In generale trovo fondamentale rispettare la giusta distanza del paziente, in questo caso servirà a ricostruire la storia della resistenza a tutti gli attacchi personali, a condividere le personali tecniche di coverage delle zone ripulite dai capelli, a deporre gli scudi per tirare un sospiro di sollievo dal mondo e un po’ alla volta sperimentare strategie di cambiamento.

Psicoterapia sulla tricotillomania

Nel lavoro su questo disturbo, esiste una fase iniziale per garantire alla persona il giusto spazio in cui poter riconoscersi i punti di forza su cui poter contare durante la terapia e rilevare quali momenti negativi possono aver inciso fino ad arrivare al problema.

Succesivamente, utilizzo strumenti di tipo cognitivo e di derivazione Sensory motor, per aiutare la persona a notare che cosa accade prima, dopo, durante la compulsione e lavoro in EMDR per abbassare il grado di attivazione sulla pulsione utilizzando gli episodi di compulsione e i ricordi negativi ad essi correlati.

Depressione

EMDR sul Disturbo Ossessivo

Chi soffre del disturbo ossessivo compulsivo, ha a che fare con un problema complesso,  che riguarda ossessioni e a volte anche compulsioni, per loro natura nemiche della qualità della vita dell’INDIVIDUO.

Parliamo di ossessioni quando ci troviamo regolarmente a fare pensieri intrusivi su improbabili e future minacce che in quel momento avvertiamo come reali. Queste minacce appaiono sotto forma di scene mentali caratterizzate da veri e propri discorsi interni.

Per compulsioni invece intendiamo una serie ripetuta di agiti di cui non riusciamo a fare a meno, perché in profondità servono a scaricare la tensione interna. Quello che però si percepisce è che se non metteremo in atto quel determinato comportamento le cose andranno irrimediabilmente male. In pratica è come avere una sorta di colonnello che comanda anche se non c’è nessuna guerra e finché non eseguiamo i suoi compiti questo continuerà a minacciare punizioni sempre più spaventose.

Il pensiero ossessivo

Questo fenomeno è presente nell’arco della giornata per almeno un’ora, anche se spesso occupa molto più spazio fino a diventare invalidante per la qualità della vita della persona. Essendo inoltre i pensieri ossessivi sempre carichi di ansia, possiamo immaginare quanto possa essere stremante la vita per una persona che ne soffre.

Ecco di seguito una forma estrema di pensiero ossessivo:

“Se non controllerai 10 volte la manopola del gas, non solo esploderà il tuo appartamento ma anche tutto il palazzo e tu sarai responsabile anche della morte dei tuoi vicini”.

È interessante notare che se nel Disturbo di Personalità Dipendente si elude qualsiasi responsabilità, in questo caso ci si carica sulle spalle tutta la responsabilità possibile. Volendo trovare un’immagine rappresentativa nella storia dell’arte, sceglierei quella dell’Atlante di Palazzo Farnese a Roma, che nello sforzo di sorreggere il mondo deve flettere la testa, e quindi avere una visione di ciò che lo circonda abbastanza precaria.

A un certo punto, come nel Disturbo Ossessivo Compulsivo non curato, l’idea dominante è di essere schiacciati dal problema, di non avere nessuna possibilità che la vita cambi, e questo a sua volta può portare a una seconda diagnosi di depressione.

Nella psicoterapia per il Disturbo Ossessivo Compulsivo è importante all’inizio lavorare più e più volte sulle aspettative temporali di guarigione.

È importante, perché se da una parte si arriva in terapia con una visione semidesertica sulla possibilità di farcela, paradossalmente a questo disturbo sottende un pensiero perfezionistico (che probabilmente appartiene a quel famoso piccolo colonnello di cui sopra), che pretende risultati completi e subito.

In pratica possiamo sintetizzare questa dinamica con “non posso guarire ma devo guarire il prima possibile”.

Successivamente utilizzo assieme al cliente una serie di strumenti:

– l’approccio psicodinamico per lavorare sui significati latenti delle ossessioni, che sulle persone possono davvero risultare come incubi  ad occhi aperti i cui contenuti  (bizzarri, sessuali, violenti o”amorali”) spesso spaventano o vengono visti come prova della propria pazzia.

– le tecniche di desensibilizzazione come EMDR o il DBR In approccio Mindfullnes

Anche in questo caso l’uso di psicofarmaci può rappresentare un coadiuvante molto valido.

per approfondire il mio intervento terapeutico sui disturbo ossessivo, puoi leggere il prossimo articolo:

L’Ansia da prestazione scolastica, la Dispersione scolastica e Ritiro sono diventati problemi molto comuni ed emergenti nelle famiglie italiane, soprattutto successivamente al periodo di lock down che abbiamo vissuto e alle successive quarantene dovute a contagio.

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Ansia da prestazione scolastica

Avendo lavorato per più di 10 anni nelle scuole, ho potuto constatare quanto sia incidente l’ansia nella prestazione scolastica.

Mi riferisco a tre momenti precisi durante la giornata dell’adolescente in cui compare:

• nella preparazione per il compito in classe o interrogazione
• la sera prima della prestazione
• durante la prestazione

Quali sono i fattori che sottendono a questo problema?

• Bassa autostima
• Scarsa tolleranza, ma anche esperienza di frustrazione fuori dal nucleo familiare
• Orientamento sbagliato
• Esperienza di bullismo
• Incomprensioni fra insegnanti e ragazzi
• Problematiche familiari

In merito all’ultimo punto vorrei evidenziare una sorta di assioma ricorrente nelle scuole:

“se un ragazzo ha un evidente calo di rendimento è successo qualche cosa nel suo ambiente psicologico che lo ha perturbato”.

Francamente, in tutti questi anni, non ho mai conosciuto un adolescente “disperso” a scuola che mi portasse una storia personale priva di grossi conflitti o precedenti fallimenti sociali, e mentre scrivo sto tenendo conto anche del traumatico passaggio dalle medie alle superiori, tappa faticosissima per tutti:  figli, genitori e insegnanti.

Dispersione scolastica

Quando parliamo di dispersione scolastica, intendiamo tutte quelle manovre da parte dell’adolescente per evitare il più possibile il confronto con la classe e il carico di lavoro, come ad esempio assenze e ritardi strategici. Poi c’è il ritiro e i sentimenti di fallimento che esso comporta.

Ritengo che l’attenzione da parte della scuola verso i Bisogni Educativi Speciali (BES), che non necessariamente implicano una diagnosi neuropsichiatrica, sia stata una mano santa per il mio lavoro con l’adolescente. Questo ha permesso un dialogo maggiore fra terapeuta, famiglia e scuola, fornendo all’adolescente in difficoltà un piano educativo personalizzato, come ad esempio l’utilizzo dell’interrogazione a porte chiuse per calmierare l’ansia da prestazione.

Per quanto mi riguarda il lavoro consiste nel rinforzare il senso di efficacia e nell’accogliere tutto ciò che sotterraneamente ha scatenato il problema. Di tanto in tanto posso richiedere delle sedute di raccordo coi genitori per aggiustare il tiro sull’approccio familiare al figlio che sta cercando di cambiare.

Nel caso il conflitto familiare fosse talmente forte da impedire una buona collaborazione fra le parti è necessaria la prescrizione per un lavoro terapeutico sulla famiglia o i genitori presso un collega di fiducia, altrimenti il rischio è di ottenere scarsi risultati, nonostante gli sforzi.